1、学生姓名： 性别：□男，□女 生日： 年 月 日
身高（ ）厘米，体重（ ）公斤，胸围（ ）厘米。
2、家庭住址：
3、现在住址：
4、家庭成员（紧急联络人 电话： ）
| 关系 | 姓名 | 年龄 | 工作单位 | 职务 | 学历 | 身体状况 | 电话/手机 |
| 父亲 | |||||||
| 母亲 |
| 姓名 | 与学生的关系 | 年龄 | 工作单位 | 职务 | 学历 | 身体状况 | 电话/手机 |
| 姓名 | 与学生的关系 | 年龄 | 工作单位 | 职务 | 学历 | 身体状况 | 电话/手机 |
8、身心障碍类型：□无，□有（类型： 程度： ）
9、伴随障碍：
10、营养状况：○正常 ○过瘦 ○偏瘦 ○过胖 ○偏胖
11、经常服用药物：○否， ○是，药物名称： 注意事项：
12、接受其他治疗：○否， ○是，药物名称：
注意事项：
13、到校方式：
○自行步行上学 ○家长接送（备注：奶奶电瓶车接送） ○自行搭公车上学
○家人陪同搭公车上学 ○住校，一周回家一次（父母接送）
D、难产 （1）□ 麻痹 （2）□ 钳子 （3）□ 吸引器 （4）□ 剖腹产 （5）□ 其他
E、体重 公斤，身长 厘米 F、出生场所
3、出生后： □是：□否，发紫 分钟。
A、立即哭： □是： □否，
B、立即吸吮： □是 ： □否，
C、畸形： □无： □有，（部位 ）
D、婴儿常啼哭： □否： □是，
E、曾否高烧：□否：□是，
F、进食情形：（1）□ 正常 （2）□ 异常
4、遗传情况：
5、父母情况
| 出生时父母年龄 | 父 | 岁 | 母 | 岁 | 母亲怀孕第几胎 |
1、是否上过幼儿园：□否：□是，（ 周岁入 幼儿园，在园 年）
2、是否转学：□否：□是，（从 小学转入）
3、入学前接受特殊治疗：□否：□是，（治疗机构： ）
4、入学前接受特殊教育：□否：□是，（学校/机构： ）
5、饮食喜好：□正常 ：□偏食，爱吃（ ）
七、家庭情况
1、父母婚姻状况：□ 正常： □ 同居， □ 分居，由 照顾； □ 离婚，
监护权：
□ 出走 □ 遗弃 □ 丧偶 □ 再婚 □ 其他
2、经济状况
| 家庭主要经济来源 | □祖父母 □父亲 □母亲 □其他 |
| 家庭经济状况 | □贫困 □尚可 □普通 □小康 □富裕 |
| 家庭是否接受政府补助 | □否 □是 |
⑴文化设备 □电脑（ 部） □电视机（ 部） □玩具 □儿童读物 报纸杂志（ 份）
⑵住宅环境 □住宅区 □商业区 □工业区 □乡村 □其他
⑶家中常用语言种类
①父母之间 ②父子之间
③母子之间 ④手足之间
4、父母管教方式 （填写数字）
父：○讲道理 ○行为改变 ○环境控制，让问题不产生
○忽视孩子行为或要求 ○打，骂
○顺应孩子的要求，其他
母：○讲道理 ○行为改变 ○环境控制，让问题不产生
○忽视孩子行为或要求 ○打，骂
○顺应孩子的要求，其他
5、儿童在家中表现：□顺从 □反抗 □其他
6、家庭成员对个案的态度（分别填写数字）
（1）接纳 （2）拒绝 （3）漠视
父亲： 其他
母校： 其他
7、亲子关系：○恶劣 ○陌生 ○尚可 ○一般 ○亲密
8、家长对儿童的期待：□高期待 □低期待 □无所谓 □其他
八、治疗/干预史（疾病史）
| 治疗或干预领域 | 治疗或干预相关信息 |
| 治疗或干预领域一： |
1、治疗/干预机构： ；持续时长： 2、成效：□良好 □一般 □几乎无效果 3、若中断，原因是：□无效果 □不方便 □转介至其他机构 □孩子不愿意 □其他 4、其他信息：每周去三次 |
| 治疗或干预领域二： |
1、治疗/干预机构： ；持续时长： 2、成效：□良好 □一般 □几乎无效果 3、若中断，原因是：□无效果 □不方便 □转介至其他机构 □孩子不愿意 □其他 4、其他信息：每周去三次 |
| 情绪 / 人际 关系 |
□热心助人 □活泼热情 □文静柔顺 □人缘佳 □彬彬有礼 □常与人争执 □其领导能力 □独立性强 □挫折容忍度高 □固执 □情绪不稳定 □沉默畏缩 □缺乏互动能力 □合群 □不合群 □常被排斥 □依赖心重 □出口成脏 □其它观察记录： |
| □具体描述：平时比较安静听话，但偶有兴奋，会边跑边晃头，对陌生环境 适应性差，会出现哭闹。除了表达迫切需求，一般不会主动与人互动。 |
|
| 沟通 能力 |
惯用沟通方式 □口语（□普通话 □泰兴话 □其他方言 ） □非口语（□手语 □读唇 □手势 □书写 □沟通板 □其他 ） □说话流畅 □肢体丰富 □表情丰富 □能较好地理解指令 □听觉理解困难（听话能力差） □语言表达能力差 □以哭闹表达需求 □词汇缺乏 □以不当动作表达需求 □口齿不清 □声调混淆 □畏惧与人沟通 □其他观察记录： |
| 具体描述： |
|
| 生活 自理 能力 |
盥洗方面：□能独立完成 □需协助 如厕方面：□能独立完成 □需协助 进食方面：□能独立完成 □需协助 衣着方面：□能独立完成 □需协助 □其他观察记录： |
| 具体描述： |
|
| 行动 能力 |
使用交通工具：□能骑脚踏车 □能搭公车 □能拾出租车 □能搭火车 □完全无法使用 □其它 独立行动方面：□完全独立行走 □需用拐杖 □需用轮椅 □需借助其它辅具 □完全无法独立行走，需协助 精细动作方面：□能用手指捡起物品 □能捏揉 □能捏拿 □能抓放 □能剪贴 □能穿插拔 □能击准 □手眼协调不佳，需协助 其他观察记录： |
| 具体描述： |
| 认知 / 学业 能力 |
基础能力：□记忆力差 阅读能力：□拼音困难 □识字困难 □阅读迟缓 □无法阅读 □跳行跳字 □阅读流畅 □其它 书写表达：□字形颠倒 □抄写困难 □笔画缺漏 □组词困难 □造句困难 □写作困难 算术能力：□数概念困难 □计算困难 □文字理解能力差 □推理能力差 □空间方向感差 学习习惯：□缺乏动机 □被动马虎 □坐立不安 □注意力不集中 □动作笨拙 □上课喜欢说话 □动机强烈 □主动认真 □喜爱发言 其他观察记录： |
| 具体描述： | |
| 视知觉能力： □良好 □普通 □不佳 听知觉能力： □良好 □普通 □不佳 触知觉能力： □良好 □普通 □不佳 味知觉能力： □良好 □普通 □不佳 嗅知觉能力： □良好 □普通 □不佳 手眼协助能力： □良好 □普通 □不佳 能保持合宜的两性互动： □良好 □普通 □不佳 |
|
| 具体描述： |
| 评量内容 | 评量工具 | 评量者 | 评量者 | 评量者 | 评量者 |
| 日期 | 日期 | 日期 | 日期 | ||
| 生理状况 | 访谈法 | ||||
| 认知功能 | 儿童认知发展测验 | ||||
| 视觉动作统整 | |||||
| 学习特乱扣帽子与教学策略 | |||||
| 适应能力 | 婴儿~初中学生社会适应能力量表 | ||||
| 语言功能 | 语言功能评估表 | ||||
| 培智学校义务教育课程标准 | |||||
| 动作功能 | 培智学校义务教育课程标准 | ||||
| 动作评估要点 | |||||
| 社会情绪 | 培智学校义务教育课程标准 | ||||
| 行为功能分析表 | |||||
| 幼儿情绪及社会性发展量表 | |||||
| 其他 | 问题行为筛选表 |
1、学生基本资料：（含生育史、发展史、目前能力等）
姓名：劳XX，性别：男，出生年月：2005年10月23日，医学诊断：自闭症倾向，该生为家中独子，在出生时为早产儿（早产17天），其家人在该生出生到2岁之情况。2岁后因一直无语言，父母带其去杭州某家医院医疗机构求诊，医生未明确诊断，建议该生与同龄小孩多交流与互动，找一所康复机构康复，但父母未予以重视，后送其到离家较近的一家“智慧球”早教中心接受早期教育，直至该生3岁时时，去普通幼儿园就读，但该生几乎不与小朋友交流，且常自言自语，父母这才带他至嘉兴市妇幼保健院就诊，医生诊断其为自闭症倾向，2011年2月初家人送其至阳光乐园育子班进行康复训练，训练了将近2年，直至2012年9月家人送其到嘉兴特殊学校读一年级。目前该生运动能力尚可，言语能力、认知能力、社会情绪较差。
2、家庭资料：（含父母、手足、教学状况、经济能力、家居环境等）
通过与该生的奶奶访谈了解到该生现居信于嘉兴市秀湖区大树花园，与祖父母、父母一起居住。该生的父亲高中毕业，现为嘉兴市煤气公司普通工人，母亲大学本科毕业，现为嘉化集团工程师，爷爷奶奶皆为退休工人，家庭经济能力尚可。该生从出生至今的生活起居主要由奶奶看护，父母很少参与该生的生活，只有晚上休息与父母一起，对其奶奶依赖性很强，也很听奶奶的指令。
3、生理状况：
（1）视力（含敏锐度、空间与转移、视知觉等）
视觉敏锐度正常，视觉记忆能力尚可、视觉辨析能力较差，特别是人物、照片的辨析。
（2）听力（含听力损失值、类型、两耳听力、语言听力、听知觉等）
两耳听力正常，能理解简单句子。
（3）神经系统功能
幼儿时发高烧时会有抽搐现象
（4）其他（新陈代谢功能、呼吸系统、消化系统及其他涉及生理学之疾病）
消化系统：偏食。喜爱面食，肉类。蔬菜只吃生黄瓜。
1、认知功能：（含认知发展、认知型态、适应行为）
优势：有较强的机械记忆能力
有较强的配对和排列能力
有空间图形概念
有数的概念
劣势：缺乏对事物的判断、推理和解决问题能力
2、语言能力：（含语言理解、表达模式、语言障碍情形、发音器官结构与功能）
优势：能主动模仿动作
有一定的语前能力和语言理解能力
构音能力没有障碍
劣势：缺乏语用能力
缺乏非语言沟通和语言表达能力
3、动作能力：（含大小肌肉动作、肌力、关节能力等）
粗大动作：姿势控制能力较强
平衡能力和肢体协调性很好，有足够的肌耐力以完成活动。
抛接物品时身体的移动能力较差
粗细动作：双手协调操作能力较好
手眼协调能力较好
缺乏使用工具的经验
4、社会情绪：（含 不适应行为、学习态度、异常行为、各环境中之行为等）
能通过照顾者的面部表情识别他人的情绪，但不会表达自己的情绪状态，也不会对自己的情绪进行很好的控制和调节。
注意力不集中，在学习中无意注意占主导优势，听觉记忆优于视觉记忆。
能通过多种通道接受信息，处于具体认知阶段，运用口语表达方式，适宜在个别活动中学习。
5、学业成就：（课程评量结果）
| 领域（按优弱排列） | 情况摘要 |
| 动作能力 | 姿势控制、移动能力较好；手眼协调能力较好，缺乏使用工具的能力。 |
| 生活自理 | 在生活自理方面，基本能独立洗漱、如厕、吃饭、穿衣、生活有规律。 |
| 感知能力 | 视觉、听觉、本体觉相对好，前庭迟钝、味觉异常。 |
| 语言沟通 | 构音完善，语前能力、言语理解尚可，表达、沟通能力滞后。 |
| 认知能力 | 记忆、配对、空间排列相对好，缺乏判断、推理能力。 |
| 情绪情感 | 情绪识别能力差，不会主动表达自己情绪。 |
1、障碍类别及程度、成因
轻度智力障碍：自闭症
2、学习之优、弱势：
| 优 势 | 劣 势 |
| 认知： 1、优势：有较强的机械记忆能力 2、有较强的配对和排列能力 3、有空间图形 4、有数的概念 语言： 能主动模仿动作 有一定的语前能力和语言理解能力 构音能力没有障碍 动作： 粗大动作：姿势控制能力较强 平衡能力和肢体协调能性很好，有足够的肌耐力以完成活动 粗细动作：双手协调操作能力较好 手眼协调能力较好 缺乏使用工具的经验 |
认知： 1、缺乏对事物 判断、推理和解决问题的能力 语言： 缺乏语用能力 缺乏非语言沟通和语言表达能力 动作： 粗大动作：抛接物品时身体的移动能力较差 粗细动作： 缺乏使用工具的经验 |
（1）发展粗大动作：
增强运动技能，如从事日常生活的体力、动作、协调、平衡及技巧
提高抛接物品时身体移动的灵活度
（2）发展粗细动作：
增强手眼协调能力，如由礼堂引导操作物品的能力
增强手部动作灵活能力，训练个案折卷物品中
（3）语言沟通：
提高语前能力，能主动积极配合各项活动
提高语用能力，能维持与人交谈
提高非语言沟通能力，能用肢体语言或表情表达自己的情绪
提高构音能力，能建立正确的构音运动模式
提高言语理解能力，能听懂简单句的意思
提高言语表达能力，能呼说简单的陈述句
（4）感知能力：
增强礼堂能力，能追视人事物
增强听觉能力，能在复杂的声音背景中注意特定的声音
增强触觉能力，能凭触觉辨别形状、大小、材质等不同的物品
增强味觉能力，能分辨基本味道
增强嗅觉能力，能分辨各种气味
增强前庭觉能力，增强前庭觉与本体觉的协调能力
增强本体觉能力，能用适当的音量说话或唱歌
（5）认知：拓展对具体事物的认知，增加对抽象事物的认识
（6）生活自理：培养孩子的技巧性自理能力，增强卫生意识
4、障碍之影响：
（1）言语理解一般，口语表达声音轻，影响日常交流，且不主动与人交流
（2）视觉推理、抽象概念弱使数学的学习困难
（3）注意力不集中，影响学习及活动效率
（4）基本认知概念差，影响学习及生活
5、建议对策：
（1）言语训练，提高语用能力
（2）感统训练，提高感觉统合能力
（3）加强注意力训练，提高自我控制能力
（4）增进日常生活常识，提高认知能力
（5）多与该生互动，提高交流沟通能力
6、安置措施：
现安置于嘉兴特殊教育学校一（1）班，除班级正常小组教学外，另制定个别化训练计划，进行康复训练。
分析日期： 年 月 日
与会人员签名：